Quem somos

Princípios Fundamentais

O GAMA rejeita abordagens lineares e determinísticas da causalidade dos acidentes assentes exclusivamente na identificação de erros individuais ou falhas isoladas.

Em alternativa, adota os seguintes princípios orientadores:

1. Os acidentes emergem de interações complexas em sistemas sociotécnicos
Os acidentes marítimos resultam habitualmente de múltiplas interações dinâmicas entre pessoas, tecnologias, organizações, procedimentos, ambiente operacional e enquadramento regulatório.

As ações humanas observadas no local do acontecimento constituem frequentemente manifestações visíveis de condições e influências distribuídas por todo o sistema.

Por conseguinte, a investigação procura compreender a rede de interações que criou as condições para a ocorrência e não apenas os acontecimentos mais próximos do desfecho.

2. O erro humano é um fenómeno a investigar, não uma causa explicativa suficiente.
O GAMA considera que expressões como "erro humano", "falha do operador" ou "erro de julgamento" não constituem explicações suficientes para um acidente.

Sempre que uma ação humana contribui para o resultado observado, a investigação procura compreender:

• porque essa ação pareceu adequada quando foi realizada;
• que informação estava disponível;
• quais os objetivos operacionais em conflito;
• quais as limitações cognitivas, organizacionais e técnicas existentes;
• quais os fatores sistémicos que moldaram a decisão.

Nesta perspetiva, o erro é tratado como um ponto de partida para a análise e não como conclusão da investigação.

3. Os profissionais criam segurança todos os dias
Em consonância com os princípios do Safety II, o GAMA reconhece que os marítimos produzem diariamente resultados seguros em ambientes caracterizados pela variabilidade, incerteza, pressão temporal e recursos limitados.

A maioria das operações marítimas decorre sem consequências adversas porque os profissionais ajustam continuamente o seu desempenho às circunstâncias reais do trabalho.

A investigação de segurança marítima do GAMA procura compreender tanto os mecanismos que contribuíram para o insucesso como aqueles que normalmente permitem o sucesso operacional.

4. As decisões devem ser compreendidas a partir da perspetiva dos intervenientes
Os investigadores de segurança marítima do GAMA procuram reconstruir a situação tal como era percecionada antes da ocorrência.

Esta abordagem exige compreender:

• a consciência situacional existente;
• as expectativas dos intervenientes;
• os sinais considerados relevantes;
• as interpretações desenvolvidas em tempo real;
• as incertezas presentes no momento da decisão.

Assim, o objetivo não é avaliar as decisões à luz do conhecimento obtido posteriormente, mas compreender por que razão essas decisões eram consideradas razoáveis naquele contexto específico.

5. A investigação de segurança marítima do GAMA privilegia o pensamento sistémico e holístico
O GAMA considera que a segurança é uma propriedade emergente dos sistemas, consequentemente, a investigação valoriza uma visão integrada dos fenómenos observados, procurando compreender como diferentes elementos do sistema interagem e se influenciam mutuamente.

O foco analítico não recai exclusivamente sobre indivíduos, equipamentos ou procedimentos isolados, mas sobre as relações existentes entre todos os componentes relevantes do sistema.

6. A variabilidade operacional é simultaneamente fonte de sucesso e de risco
A adaptação humana às exigências operacionais constitui uma condição necessária para o funcionamento eficiente do sistema marítimo.

Os mesmos mecanismos adaptativos que normalmente permitem alcançar resultados seguros podem, em determinadas circunstâncias, contribuir para resultados indesejados.

Por esta razão, a investigação procura compreender os padrões de adaptação existentes no sistema e não apenas identificar desvios normativos.

7. A análise dos fatores humanos deve abranger todos os níveis do sistema
Recorrendo aos princípios do Human Factors Analysis and Classification System¹e da análise sistémica dos fatores humanos, o GAMA examina as influências presentes:

• ao nível das ações operacionais;
• das condições prévias ao desempenho humano;
• da supervisão;
• da organização;
• das influências externas regulatórias, económicas e institucionais.

Esta abordagem permite identificar mecanismos latentes que dificilmente seriam observados através de análises centradas apenas nos operadores envolvidos.

8. A investigação visa reforçar a capacidade de aprendizagem do sistema
As recomendações de segurança emitidas pelo GAMA destinam-se a promover aprendizagem organizacional, aumentar a capacidade de adaptação do sistema marítimo e reforçar a sua resiliência face a futuras perturbações.

O objetivo fundamental não é eliminar a variabilidade humana, mas melhorar as condições em que essa variabilidade é gerida e utilizada para produzir operações seguras.

Declaração Final

O GAMA entende que os acidentes marítimos não podem ser adequadamente explicados através de modelos lineares de causa e efeito nem através da simples atribuição de erros a indivíduos.

A investigação de segurança marítima deve procurar compreender como as pessoas, as organizações, as tecnologias e o contexto operacional interagem num sistema complexo e dinâmico.

Através desta abordagem, o GAMA procura produzir conhecimento útil, credível e independente que contribua para um transporte marítimo mais seguro, mais resiliente e mais capaz de aprender com a experiência operacional.

¹HFACS (Human Factors Analysis and Classification System) – estrutura de classificação dos fatores humanos desenvolvida por Wiegmann e Shappell (2003), baseada no modelo do «queijo suíço» de James Reason, utilizada para identificar e analisar contributos humanos, de supervisão, organizacionais e institucionais para a ocorrência de acidentes.

CIRCULAR N.º 02/2026

O Decreto-Lei n.º 236/2015, de 14 de outubro, alterado pelo Decreto-Lei n.º 75/2024, de 22 de outubro, estabelece o Gabinete de Investigação de Acidentes Marítimos (GAMA) como entidade nacional responsável pela investigação de segurança marítima, nos termos do artigo 4.º da Lei n.º 18/2012, de 7 de maio, que transpõe a Diretiva 2009/18/CE, na sua redação atualizada pela Diretiva (UE) 2024/3017.

O GAMA tem por missão investigar os acidentes e incidentes marítimos, com o objetivo de identificar as causas e fatores contributivos, elaborar e divulgar os correspondentes relatórios de investigação de segurança marítima, promover estudos, formular recomendações em matéria de segurança marítima que visem reduzir a sinistralidade marítima e ainda, assegurar a participação em comissões, organismos ou atividades, nacionais ou estrangeiras.

Nos termos do enquadramento legal acima referido e do Código de Investigação de Acidentes Marítimos da Organização Marítima Internacional (Resolução IMO 255(84)), o GAMA é a autoridade responsável pela investigação de segurança marítima em Portugal, a quem incumbe determinar causas e fatores contributivos e emitir recomendações de segurança destinadas à prevenção e mitigação dos acidentes e incidentes marítimos. As investigações de segurança marítima realizadas pelo GAMA não se destinam a apurar a culpa e/ou responsabilidade e os dados e informação recolhida durante as mesmas não podem ser utilizados em outros processos, nomeadamente em processos judiciais.

Como autoridade de investigação de segurança marítima, o GAMA deve ser notificado, conforme disposto no artigo 7º da Lei n.º 18/2012, de 07 de maio, de todos as ocorrências, que sejam do conhecimento das entidades a quem a presente Circular é dirigida.

No dever de notificar incluem-se as notificações referentes a incidentes marítimos e near-misses, classificados, no contexto da investigação de segurança marítima como incidentes marítimos.

O Modelo de formulário de notificação de ocorrência (anexo à presente Circular) está disponível na página eletrónica do GAMA, em www.gama.gov.pt e deve ser enviado por via eletrónica para iam@gama.gov.pt . 

É ainda possível notificar o GAMA de uma qualquer ocorrência através da plataforma europeia de informações sobre acidentes marítimos (EMCIP) através do link EMCIP

Está igualmente disponível 24 horas/dia o número (+351) 967 852 458.

Solicita-se que, após a ocorrência, conforme previsto na Diretiva n.º 2009/18/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 23 de abril de 2009, que estabelece os princípios fundamentais que regem a investigação de acidentes no sector do transporte marítimos, na sua versão atualizada, a notificação ao GAMA seja efetuada sem demora, devendo a notificação inicial ser enviada até 24 horas após a ocorrência.

O não cumprimento do dever de notificar, ou o atraso na notificação, constitui contraordenação, conforme previsto no artigo 24º da Lei n.º 18/2012, de 07 de maio.

Com os melhores cumprimentos,

Lisboa, 31 de março, de 2026

O Diretor do GAMA
Tiago Sarandes Teixeira

Organograma